Original Article
Published on 30-06-2002
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Modifica
di un noto metodo di analisi del profilo inferiore per tutti i tipi etnici
ed il suo contributo alle classi scheletriche
G.
Perseo*
* BDS
Corresponding
author: Dr. Gianluca Perseo Marburg Deutschland gianperseo@perseo-berlin.de
Abstract:
Un
famoso metodo di valutazione del profilo facciale inferiore utilizzato in Germania
è chiamato Kieferprofilfeld (KPF). Probabilmente risale a A.M. Schwarz.
Questa analisi consiste in una semplice valutazione per stimare un confronto
tra il profilo facciale del singolo paziente ed il profilo ideale diritto. Gli
obiettivi di questa pubblicazione sono discutere questo metodo ed identificarne
i relativi limiti etnici e concettuali. Con la mia versione modificata (KPFm)
a partire da questo metodo, vi offrirò semplici soluzioni.
Introduzione:
L'osservazione del profilo facciale è di notevole importanza clinica;
infatti, molte anomalie facciali e scheletriche possono essere riconosciute
senza doverle valutare cefalometricamente. Analogamente alle classi scheletriche,
anche le relazioni tra i tessuti molli possono essere ricondotte ad alcuni fattori
sagittali. Il mascellare superiore (maxilla) può essere protruso (seconda
classe maxillare) oppure retruso (terza classe maxillare) (Fig. 001).
Ci
può essere protrusione mandibolare (terza classe mandibolare) o retrusione
mandibolare (seconda classe mandibolare). Inoltre, possiamo osservare la combinazione
di entrambi i fenomeni contemporaneamente. Per semplicità, non considereremo
in questo lavoro le seguenti tre condizioni: 1) La prima classe - a livello
dei tessuti molli - con eccesso e/o deficienza verticali della maxilla compensata
sagittalmente dalla posizione mandibolare. 2) La seconda classe da eccesso verticale
maxillare e conseguente post-rotazione mandibolare. 3) La terza classe da deficienza
mascellare con antero-rotazione mandibolare. Questo lavoro è basato su
di una intuizione, di particolare utilità pratica, di A.M. Schwarz, la
cui classificazione non è precisamente referenziata (1,2,3). Il metodo
Schwarz Kieferprofilfeld (KPF) è stato insegnato dalle Scuole di Ortognatodonzia
tedesche a moltissimi specialisti. Discutendolo, Vi mostrerò alcuni suoi
limiti concettuali. Per analizzare correttamente l'equilibrio facciale in un
paziente, necessitiamo di una guida semplice e pratica. Quando un paziente entra
in studio, osservate il suo viso attentamente quando sorride. Prima dell'esame
intraorale, dovete accuratamente annotare le condizioni estetiche di potenziali
problemi basali. Ecco che la classificazione scheletrica dovrebbe essere valutata
prima di tutto a partire dddd ai tessuti molli, perché solo così
si può ottenere il "know how" per una corretta interpretazione
delle relazioni cefalometriche dei tessuti duri.
La mancanza di un tale approccio può influenzare importanti decisioni
sia sul piano della diagnosi, che sul piano di trattamento, che sulla prognosi.
E' del resto ovvio che, in alcuni casi, la variabilità in entità
dei tessuti molli potrebbe generare discordanza tra i dati cefalometrici ed
analisi facciale. Fino a quando non danneggiano la funzionalità del sistema
stomatognatico, i criteri estetici dovrebbero sempre guidareggguidare le decisioni
terapeutiche. L'estetica è piuttosto dinamica, dato che risulta dall'interazione
tra molti aspetti tra i quali il gusto personale, la cultura offerta dai mass
media ma anche le culture regionali. In generale, possiamo quindi affermare
che nella moda di questo momento storico, per ciascun look etnico, non esistono
soltanto quelli che sono i nostri "ideali" clinici di bellezza, ma
anche molte altre "tipologie ideali" e Schwarz ne ha descritto soltanto
uno di tipo facciale "ideale". Tale approccio rappresenta un errore
piuttosto comune in tutte le standardizzazioni estetiche moderne, dato che queste
analisi non presuppongono mai alcun criterio di selezione geometrico e tipologico
nella standardizzazione del bello ideale clinico. Nonostante la maggior parte
delle analisi tendano a descrivere un unico ideale, - simile a quello proposto
da Schwarz (standard nord-europíde), è possibile descrivere varianti
ideali differenti, ove entrambe le arcate mascellari risultino protruse/retruse
contemporaneamente. Il fattore importante in estetica è che il profilo
facciale inferiore mostri, salvo eccezioni, una chiara relazione di prima classe
(diremo che il profilo facciale inferiore è "dritto").
Materiali:
Fotografie di famosi top-models sono state disegnate a matita, digitalizzate
ed alcune, infine, deformate. Il metodo KPF (tecnica grafica per determinare
la zona sagittale in cui individuare il profilo "dritto" dei mascellari)
ed i limiti concettuali di questo sono stati illustrati e possibili soluzioni
proposte. I top-models qui selezionati sono conosciuti per la loro bellezza
e rappresentano soltanto un campione rappresentativo della variabilità
etnica del viso dell' Homo sapiens.
Risultati:
In molti pazienti, il metodo Kieferprofilfeld (KPF) di A.M. Schwarz non può
essere applicato in modo soddisfacente. Inoltre, almeno visivamente, è
inadeguato nella valutazione estetica di molti look etnici. Il metodo da me
proposto (KPFm), ed ottenuto modificando l'originale, si prefigge lo scopo di
migliorarlo senza misconoscerne né la sua attendibilità, né
i suoi pregi. In primo luogo, il mio KPFm si propone come un'analisi visiva
in grado di adeguarsi a qualsiasi delle numerose tipologie facciali umane. In
secondo luogo, tale analisi fornisce indirettamente dati cefalometrici scheletrici
mediante la valutazione dei tessuti molli. Infatti Sn ed Sl rappresentano approssimativamente
la proiezione, sui tessuti molli, dei punti cefalometrici A e B - vedi posizione
sagittale delle arcate usando il nuovo punto di riferimento Sl -. Gli spostamenti
scheletrici della chirurgia ortognatica, ad esempio, possono essere meglio pianificati
riferendosi, prima di tutto, al loro significato estetico. Questo per dire che
una seconda od una terza classe scheletrica non devono essere necessariamente
corrette in una prima classe scheletrica, se questo è controproducente
per l'estetica facciale (tessuti molli). Indipendentemente dal campo di applicazione,
le classi dei tessuti molli possono essere valutate correttamente soltanto utilizzando
punti di riferimento affidabili per l'area del profilo (dritto) dei mascellari.
Il punto di riferimento del mento (Pogonion) utilizzato da Schwarz, non è,
per esempio, affidabile, dato che è troppo soggetto a variabilità
etnica ed individuale. Un punto decisamente più affidabile è il
Sublabiale (Sl), ovvero la proiezione del punto B osseo su i tessuti molli.
Nella figura 001 sono segnati i punti Sn ed Sl come punti di riferimento del
mio KPFm.
.
Sono
richiesti pochi punti/piani/linee di repere antropometrici:
N:
Nasion cutaneo. E' l punto nasale più superiore, a livello della sua
radice. E' la proiezione del Nasion. Segnato in rosso.
Or: Orbitale. Giace leggermente sotto la palpebra inferiore. Segnato in rosso.
Pg: Pogonion. Punto più anteriore del mento.
Segnato in rosso.
Po: Porion. Il punto più alto del meato acustico esterno. Segnato
in rosso.
Sl: Sublabiale. E' il punto di passaggio dal labbro al mento, nonchè
la proiezione del punto duro B. Segnato in celeste.
Sn: Subnasale. Punto di passaggio tra il naso ed il contorno superiore del labbro.
Segnato in celeste.
F.P.: Piano di Francoforte.
OrVL: Orbitale vertical line.
NVL: Nasion vertical line.
KPF: Kieferprofilfeld secondo Schwarz e Kieferprofilfeld modificato da Perseo.
Fig.
003 Rappresentazione biometrica
ideale nella quale KPF e KPFm coincidono.
Discussione:
Schwarz si rese conto che, in molti visi, esisteva un certo grado di armonia
antero-posteriore (sagittale) nell'area compresa tra la verticale passante per
l'Orbitale (OrVL) ed il Nasion cutaneo (NVL). Tale zona si identifica tracciando
queste due linee, entrambe verticali rispetto al piano di Francoforte. (Fig.
003). La distanza sagittale OrVL-NVL compresa tra queste due linee verticali
è il KPF o Kieferprofilfeld (area sagittale del profilo del mascellari).
Ecco che la larghezza di questa di questa zona del profilo dritto dei mascellari
dipende dalle entità sagittali della parte media e superiore della faccia.
Secondo Schwarz, abbiamo un profilo (inferiore) ideale se il Sn è pressochè
contenuto nella verticale NVL (prima condizione, specifica solo per i looks
nord-europídi); e se questa area contiene approssimativamente sia il
punto Sn che il Pg, cosicché le arcate mascellari delineino un profilo
dritto, ovvero un profilo sagittale in prima classe (seconda condizione, valida
per tutti i look etnici). 1) Dovremmo avere la prima condizione quando il profilo
facciale, a livello di maxilla, è biometrico (Profilo ideale od ortotipologia).
2) Dovremmo avere la seconda condizione quando, in relazione alla posizione
del mento, il profilo facciale inferiore appare dritto (Terzo inferiore in I
classe dei tessuti molli). Discutiamo queste due condizioni mediante la classificazione
di Schwarz.
1)
Tipologia del profilo facciale inferiore: (Dov'è si trova il Subnasale?)
(Terzo inferiore protruso, biometrico o retruso). Prima condizione per averePrima
condizione per avere un profilo inferiore ideale/biometrico od ortotipologia
(prima classe), è Sn posto lungo la linea verticale passante per N, o
in un area anteriore o posteriore ad essa di ¼ del KPF.
Abbiamo la variante profilo inferiore protruso (seconda classe maxillare), se
Sn si trova di oltre di ¼ del KPF anteriormente al NVL.
Abbiamo la variante profilo facciale inferiore retruso (terza classe maxillare),
se Sn cade di oltre di ¼ del KPF posteriormente al NVL.
Abbiamo un profilo facciale inferiore retruso (di terza classe mascellare) se
Sn cade posteriormente ad oltre un ¼ del KPF.
Attenzione a questo tipo di generalizzazioni! Dalla figura 006, infatti, si
nota che un profilo inferiore retruso è possibile anche per deviazioni
inferiori di un ¼ del KPF, se il KPF è molto ampio (radice nasale
molto alta o naso greco). Attenzione anche ai casi di protrusione, dato che,
d'altra parte, abbiamo la condizione opposta quando un volto ha una radice nasale
bassa (Africani e Slavi).
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Fig.
004a (ORTO)TIPOLOGIA BIOMETRICA e varianti monoprotruse, Terzo facciale
inferiore: inclinato posteriormente - dritto - inclinato anteriormente
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Fig.
004b (ORTO)TIPOLOGIA BIOMETRICA e varianti monoretruse,Terzo facciale
inferiore: inclinato posteriormente - dritto - inclinato anteriormente
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2) Inclinazione del profilo facciale inferiore, causata dalla posizione del
mento (Dove si trova il Pogonion ?)
(Terzo inferiore inclinato verso l'indietro - dritto - inclinato verso l'avanti).
Secondo la classificazione di Schwarz, possiamo avere approssimativamente 12
varianti sagittali monomascellari, che è come dire che ne abbiamo quattro
per ognuna delle 3 possibili tipologie del profilo facciale inferiore. Clinicamente,
tutte queste combinazioni sono possibili. In molti casi, se la condizione di
profilo dritto (prima classe) viene rispettata, abbiamo un profilo estremamente
armonico. Nel caso ideale di Sn giacente su NVL, abbiamo un profilo dritto di
prima classe, se il Pogonion si trova compreso in un area tra NVL e la ½
del KPF (larghezza dell'area sagittale del profilo dritto dei mascellari). Abbiamo
un profilo facciale inferiore inclinato in avanti se il Pogonion si trova al
davanti della verticale per il Nasion o direttamente su di essa (terza classe
mandibolare). Abbiamo un profilo inferiore inclinato posteriormente se il Pogonion
si trova dietro il KPF di oltre la metà della sua larghezza sagittale
(per esempio, in prossimità della verticale passante per l'orbitale od
anche dietro di essa (seconda classe mandibolare).
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Fig.
005a TIPOLOGIA BIPROTRUSA e varianti monoprotruse,
Profilo facciale inferiore: inclinato posteriormente - dritto - inclinato
anteriormente
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Fig.
005b TIPOLOGIA BIPROTRUSA e varianti monoretruse,
Profilo facciale inferiore: inclinato posteriormente - dritto - inclinato
anteriormente
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Il profilo dritto biometrico visto sino ad ora rappresenta semplicemente un
ideale estetico universale e come tale è molto criticabile. Tale modello,
riferito al piano sagittale/antero-posteriore, si configura, comunque, come
guida importante per gli spostamenti ossei delle nostre terapie e come mostrato
in figura 001, tale ideale facciale può essere considerato anche una
media tra le due deformità scheletriche più comuni (seconda e
terza classe). L'ideale biometrico di Schwarz, però, non è l'unico
standard possibile, dato che esistono, per molti pazienti di qualsiasi aspetto
etnico, altrialtrial ideali estetici da prendere in considerazione, come, per
esempio, l'ideale biprotruso (Fig. 005) e l'ideale biretruso (Fig. 006).
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Fig.
006a TIPOLOGIA BIRETRUSA e varianti monoprotruse,
Profilo facciale inferiore: inclinato posteriormente - dritto - inclinato
in avanti
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Fig.
006b TIPOLOGIA BIRETRUSA e varianti monoretruse,
Profilo facciale inferiore: inclinato posteriormente - dritto - inclinato
in avanti
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Questi
tre top-modelssono solo alcunii delle molte centinaia di top-models ideali da
me analizzati e che sono stati raccolti su Internet. Questa enorme casistica,
mi ha fornito la guida più sicura ed attuale per la stesura dei miei
standard estetici, ma cnhe la luce per una riduzione in numero delle 12 varianti
monomascellari sin'ora descritte. Inoltre, molte combinazioni, visivamente,
sono difficili da valutare con il classico KPF. Ma con il KPF modificato avremo
sia una migliore visione delle relazioni sagittali tra le arcate e persino una
identificazione semplificata delle possibili disgnazie scheletriche. Infatti,
mediante il KPFm, il tutto è riconducibile alla dominanza od al difetto
di una sola arcata (la mandibola), e questo vale in ciascuna delle tre tipologie
del profilo facciale inferiore (sia nelle tipologie biometriche che nelle protrusioni
e retrusioni bimascellari). Le valutazioni classiche, invece, fanno riferimento
sempre ai singoli dettagli in termini di eccesso/deficienza monomascellare di
ciascuna delle due arcate (già descritto sopra per ragioni didattiche),
con 4 varianti monomascellari per per ognuna delle tre possibili tipologie del
profilo facciale inferiore: seconda classe mascellare o seconda classe mandibolare;
terza classe mascellare o terza classe mandibolare. In altre parole, Schwarz
suggerì 12 possibili problemi "ortopedici" umani a livello
dei tessuti molli facciali, tutti da correggere, però, con un unico ideale
biometrico universale, purtroppo, specificatamente nord-europíde. Questo
(vedi anche prossima pubblicazione sui canoni di bellezza universale) è
uno degli errori più diffusi nelle terapie ortognatodontiche e chirurgiche
attuali. In realtà, secondo la mia teoria, che risulta dall'analisi delle
caratteristiche alla base della variabilità etniche documentate dal mondo
della moda, le 12 disgnazie, teoricamente - dovrebbero corrette sempre verso
l'ideale della tipologia di appartenenza/riferimento - come mostrato nelle figure
004 (tipologia biometrica), 005 (tipologia biprotrusa) e 006 (tipologia biretrusa).
Utilizzando il mio metodo, le 4 possibili varianti monomascellari di monoprotrusione
e monoretrusione di ciascuna tipologia possono venir ridotte al numero di due
per ognuna delle tre tipologie del profilo inferiore: ovvero la seconda e terza
classe mandibolare (2 x 3 = 6 varianti monomascellari invece di 12!). Infatti,
nel KPFm di Perseo, il Subnasale (riferimento mascellare), non può trovarsi
anteriormente o posteriormente alla linea verticale passante per il Nasion dato
che, convenzionalmente, deve collocarsi su di essa e questo indipendentemente
dal look etnico (vedi figure 011-013 per la costruzione del KPFm). Il Subnasale
è ora, convenzionalmente, il limite anteriore del KPFm. Il KPFm fornisce,
in tal modo, una identificazione ancora più semplificata dei problemi
diagnostici e terapeutici. E' importante, inoltre, che il Sublabiale (riferimento
mandibolare), sia contenuto all'interno di quest'area secondo i limiti percentuali
descritti nella conclusione. Il riposizionamento del solo Sl nel relativo intervallo
percentuale di riferimento sarebbe il passo da compiersi, teoricamente, in tutte
le disgnazie, ogni volta che si desiderasse rispettare il biotipo naturale del
paziente da curare (pazienti biprotrusi, biretrusi e biometrici). In pratica,
la biretrusione in I classe darà risultati estetici adeguati se anche
il terzo medio e quello superiore sono armonici con esso. Nel caso in cui non
lo siano, sarà necessaria la modifica del terzo inferiore verso la tipologia
biometrica e/o persino biprotrusa (dato che queste sono frequentemente le tipologie
più attraenti, oggi, in qualsiasi look etnico); ma anche l'eventuale
ritocco chirurgico del naso ed in particolare della sua protrusione, potrebbero
rendersi necessari dal punto di vista estetico. Il KPF tradizionale non ci permetteva
di visualizzare adeguatamente i molti pazienti con ideale di appartenenza/riferimento
biprotruso (oggi è l'ideale più ricercato dal mondo della moda
per via dei messaggi non-verbali esotici ad esso legati), ma anche quello con
morfologia di base biretrusa (solo in rari casi affascinanti).
Osservazioni generali:
Schwarz
identificò tre tipologie di profilo facciale a livello di Sn: quello
protruso, quello retruso e l'ortotipo (quest'ultimo, detto ideale o biometrico,
rappresenta la media tra gli altri due). In accordo con Schwarz e molti altri
ricercatori, l'ideale estetico ricercato dai trattamenti ortopedici per il look
etnico europíde viene soddisfatto quando Sn si trova direttamente sulla
NVL oppure molto vicino ad essa (condizione biometrica) e quando il profilo
è dritto per esempio, nelle prime classi, in virtù della posizione
del Pogonion (condizione relativa alla inclinazione del profilo). Numerosi autori
hanno lavorato su tali relazioni, offrendo varie soluzioni. Pure Schwarz aveva
offerto un metodo per la identificazione di quello che lui riteneva essere il
profilo ideale di I Classe. Ed il KPF classico è particolarmente geniale
per tale caso ideale, ovvero per maxilla biometrica e mento né retruso
né dominante (Fig. 003). M dato cheMa esistono molti/e top-models altrettanto
belli/e pur avendo profili diversi a quello di prima classe, è ovvio
che nessun metodo, incluso questo mio KPF modificato, potrà mai essere
preciso come l'occhio umano esteticamente "allenato" a riconoscere
nuove forme di armonia. In particolare Schwarz, riferendosi al suo ideale, affermò
che quando la porzione Sn del profilo inferiore è posizionata avanti
(protrusione monomascellare) o indietro (retrusione monomascellare) rispetto
alla NVL, il volto è probabilmente affetto da una disgnazia sagittale
(classe II o classe III). Comunque, se abbiamo una biretrusione o una biprotrusione,
possiamo riavere un profilo di prima classe, ugualmente armonico, una volta
collocato posteriormente ed una volta anteriormente rispetto al NLV. Secondo
la classificazione di Schwarz, queste due alternative non potrebbero mai corrispondere
al suo ideale estetico ed andrebbero, di conseguenza, sempre corrette. Tali
considerazioni, che appartengono ancora alla nostra visione ortodontica e chirurgica
per rapportarsi alla bellezza di tipo europíde con la quale la maggior
parte degli operatori hanno avuto a che fare fino a pochi decenni fa, non possono
essere ulteriormente applicate e quindi la nostra visione occidentale delle
cose deve mutare.
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Fig. 007a: KPF
Est-europìde biprotrusa o profilo inferiore protruso femminile esteticamente
accattivante (profilo dritto)
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Fig. 007b: KPFm
Est-europìde biprotrusa o profilo inferiore protruso femminile esteticamente
accattivante (profilo dritto) |
Se il nostro giudizio relativo alla prima classe ideale non cambierà,
sarà estremamente difficile adeguarlo al range estetico di una generica
popolazione. Ecco che comunemente, molte/i top-models presentano volti non dotati
di profili dritti (prima classe biprotrusa e prima classe biretrusa) e talvolta
presentano vere e proprie malocclusioni con aspetto facciale di seconda o terza
classe. In passato, gli ortodonzisti, hanno spesso sbagliato negli obiettivi
terapeutici, perseguendo volutamente un profilo piatto. Oggi, come parte dei
nostri scopi terapeutici, noi tendiamo ad ottenere un profilo "dritto"
e non piatto. La ricerca di un solo ideale estetico per tutti i pazienti può
essere messo in discussione solamente tramite un continuo aggiornamento professionale,
dato che i mass media giocano un ruolo cruciale nell'influenzare le preferenze
estetiche moderne e, come tali, devono rappresentare la fonte critica per le
nostre osservazioni. Il maggiore errore degli standard europídi moderni(4,5,6,7)
è l'applicazione di standards universali a tutte le tipologie etniche
di pazienti. Solo pochi operatori pongono attenzione al problema, allargando
od reinterpretando gli standards miratamente ai differenti tipi facciali(8,9).
La variabilità umana propagata dalla moda attraverso i mass media veicola
messaggi non verbali. Tali fonti, purtroppo solo visive, rappresentano, sino
ad oggi, i migliori "libri" disponibili per ciascun operatore. Per
esempio, un volto europíde (ma anche molti altri tipi facciali), è
considerato bello e può diventare popolare se il terzo facciale inferiore
tende alla protrusione bimascellare. Tale condizione è caratterizzata
da un terzo facciale inferiore collocato al davanti della linea verticale nasale
ed è vera per entrambi i sessi (Fig. 008), anche se più in particolare
per le donne (in entrambi i casi, una semplice monoprotrusione potrebbe corrispondere
ad una disarmonia di seconda o terza classe).
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Fig. 008a: KPF.
Est-europìde biprotruso o profilo inferiore protruso maschile esteticamente
accattivante (profilo dritto)
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Fig. 008b: KPFm.
Est-europìde biprotruso o profilo inferiore protruso maschile esteticamente
accattivante (profilo dritto) |
L'ideale estetico di Schwarz (con Sn lungo la NVL), comune agli altri ideali
proposti da molti altri ricercatori del settore antropometrico rappresentano,
purtroppo, l'unico obiettivo estetico delle nostre terapie. Molti operatori
sono stati miratamente istruiti al raggiungimento di questo obiettivo, come
nell'applicazione di terapie funzionali per ottenere un profilo dritto. In alternativa,
i libri non ci offrono altri standards, cosicché le decisioni terapeutiche
non arricchite da nuove alternative potrebbero danneggiare l'estetica dell'individuo
psicologicamente "stabile". Molti operatori si sentono certamente
meno abili o anche più impreparati, quando realizzano che il target ideale
sarebbe una biprotrusione od una biretrusione piuttosto che uno standard biometrico
classico ed il KPF classico, in tali casi, certo non aiuta nell'identificazione
visiva dell'armonia ricercata. Tuttavia la variabilità umana e le moderne
società multietniche richiedono tali considerazioni estetiche. E questo
dovrebbe essere preso in considerazione sia quando le ossa dei nostri pazienti
hanno ancora abbastanza potenziale di crescita per essere trattate ortopedicamente,
sia quando prepariamo i nostri pazienti per la chirurgia ortognatica. E' anche
possibile che l'analisi di Schwarz fosse principalmente tesa ad identificare
clinicamente casi di monoretrusione o monoprotrusione. I nostri pazienti spesso
mostrano non solo problemi dentali, ma anche monoprotrusioni, monoretrusioni
o la combinazione delle due quale principale problema. Se il trattamento classico
ci porta a correggere la loro malocclusione all'interno del range percentuale
identificato come normale, la domanda è: "Il trattamento sarà
corretto in quella faccia particolare?" I valori standard attuali ci portano,
in molti pazienti, a non rispettare i differenti tipi facciali, dato che l'obbiettivo
estetico è lo stesso per tutti i soggetti (ideale biometrico). Inoltre
quando i professionisti osservano i volti delle top-models, essi non li apprezzano
cosi come farebbero i pazienti. Il senso estetico die pazienti deve giocare
un ruolo più importante del nostro gusto professionale, specialmente
quando le nostre terapie ci offrono l'opportunità di raggiungere le aspirazioni
di entrambi. Quindi, in molti casi, dobbiamo prima identificare prima la tipologia
facciale posseduta dal nostro paziente ed affetta da disgnazia, e poi correggerla
secondo il suo specifico tipo facciale naturale e non secondo gli standard accademici.
Quando necessario, potrebbe esser necessario creare una protrusione od una retrusione
bimascellare: Ciò che è quasi sempre importante mantenere sarà
un profilo facciale di prima classe; ma talvolta e di proposito, anche alcune
deviazioni da esso, quali la seconda o la terza classe, come spesso concepiti
e promossi dai criteri della moda. Quando possibile, comunque, ogni trattamento
dovrebbe essere personalizzato al biotipo facciale di appartenenza.
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Fig.
009a:
KPF per donna Mediterraníde
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Fig.
009b:
KPFm per donna Mediterraníde
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Fig.
010a:
KPF per Mulatto-europìde femminile
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Fig.
010b:
KPFm per Mulatto-europìde femminile
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Segue il primo fattore limitante del KPF classico secondo Schwarz e soluzioni.
1) Trasposizione dell'area KPF e nuovi profili facciali ideali inferiori
Per quanto riguarda la tipologia del profilo facciale inferiore (la domanda
era: "Dove si trova Sn?"), noi apprezziamo la posizione sagittale
del mascellare superiore rispetto alla base nasale. La proporzione osservabile
tra l'area OrVL-NVL e la distanza Sn-Pg è, non raramente, inaffidabile,
dato che ogni tipo di KPF (classico o modificato) sarà talvolta un riferimento
erroneo e taluni profili non potranno essere correttamente valutati. Il motivo
di ciò può però risiedere anche nella variabilità
etnica non descritta nel tipo europíde analizzato da Schwarz. Spostando
il KPF nella sua nuova posizione, e più precisamente ricollocando l'area
dei mascellari in funzione del Sn del singolo paziente, otteniamo un KPF modificato
che si adatta alla variabilità di qualsiasi tipo facciale. Questa trasposizione,
di esecuzione molto semplice, si configura come un astuzia visiva valida per
qualsiasi paziente. Modalità di costruzione e peculiarità sul
KPFm vengono offerte qui di seguito.
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Fig.
011:
KPF e KPFm nel profilo sudaníde. Trasponiamo l'area in modo tale
che NVL passi attraverso Sn (la prima condizione dell'ideale di Schwarz)
e che la sua larghezza sagittale rimanga costante.
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Fig.
012:
Sudaníde: profilo tradizionale KPFL'area sagittale del profilo
dei mascellari (KPF) è di 5.36 mm.
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Fig.
013:
Sudaníde; profilo KPF modificato:La nuova area sagittale del profilo
dei mascellari (KPF) è ancora di 5.36 mm e permette una migliore
valutazione dell'inclinazione generale del profilo facciale. Un altro
limite nel metodo KPF classico è il mento come punto di riferimento
antero-inferiore del profilo. Una soluzione è proposta nel paragrafo
2).
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Fig.
014a:
KPF Est-europídeQui si riporta intenzionalmente un KPFm più
ampio del KPF (distanza sagittale OrVL-NVL).Dobbiamo fare attenzione anche
quando trasponiamo l'area KPF; la larghezza del KPF e del KPFm devono coincidere,
specialmente quando essi sono stretti come in questo caso, dato che piccole
imprecisioni possono falsarne la valutazione. L'esempio mostra una seconda
classe sagittale, mentre un KPFm più largo potrebbe condurre alla
valutazione di una prima classe dei tessuti molli. |
Fig.
014b:
KPFm Est-europíde errato |
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Fig
015a:Nord-europíde e KPF
Come già affermato, tale trasposizione non è solo adatta ad
analizzare differenti tipologie etniche ma è utile anche in volti
normali. |
Fig
015b: Nord-europíde e e KPFmL'uso del KPFm risulta anche più
chiaro in queste "deviazioni" intraetniche. |
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| Fig.
016a: KPF in Bantuíde femminile |
Fig.
016b:KPFm in Bantuíde femminile |
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Fig.
017a: KPF in Mulatto-europíde
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Fig.
017b: KPFm in Mulatto-europíde |
Il cantante e top-model mostrato in Fig. 017 mostra un profilo inferiore con
protrusione bimascellare ma questo è sicuramente ben bilanciato. Si noti
che secondo Schwarz, questo profilo dovrebbe essere valutato come terza classe
perché il Pogonion tocca la NVL. Se invece usiamo il punto Sl per valutare
la posizione mandibolare anziché il Pg, si osserva un profilo dritto
ed armonico e non di III Classe (il mento è una componente anatomica
che deve essere dominante nei belli di oggi). Se comparato al KPF, la versione
modificata del KPF ci offre migliori informazioni visive per la pianificazioni
dei movimenti ortopedici. Inoltre, ci fornisce una migliore idea della posizione
delle arcate per via dell'uso di Sn ed Sl al posto di Sn e Pg. Infine, il KPFm
è più appropriato del KPF classico nella valutazione di profili
attraenti, dato che la distanza sagittale Sn-Sl contenuta nel KPFm è
considerato estetica in un range più ampio di quanto avvenga nel KPF
( e quindi si adatta meglio alla variabilità die volti umani lanciati
dal mondo della moda attuale).
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| Fig.
018a KPF femminile Sud-mongolíde |
Fig.
018b KPFm Sud-mongolíde |
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Fig.
019a KPF maschile Centro-mongolíde
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Fig.
020a KPF femminile Centro-Mongoloide
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Fig.
019b KPFm maschile Centro-Mongoloide
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Fig.
020b 020a KPF femminile Centro-Mongolíde |
Nell'immagine 019, analogamente, a ciò che accade con i volti europídi,
osserviamo una protrusione bimascellare dipendente dalla variabilità
individuale. Infatti, in questo volto (tipo cinese), il profilo piatto è
endemico/tipico. Il profilo piatto è dovuto ad una tipologia del profilo
inferiore biometrico in presenza di naso ed area sopraorbitale anch'essi molto
piatti. Considerazioni analoghe valgono per la donna presentata in figura 020,
dove tali considerazioni risultano ancora più evidenti.
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| Fig.
021a South-mongoloid man KPF |
Fig.
021b South-mongoloid man KPFm |
Dopo
l'osservazione di queste immagini di varia etnia, traiamo qualche conclusione.
Ogni volta in cui ci troviamo di fronte ad un fenotipo etnico/evoluzionistico
parziale come, per esempio, una protrusione o retrusione monomascellare, abbiamo
un problema scheletrico e o del profilo. Se l'informazione evoluzionistica fosse
stata completa, avremmo avuto un profilo armonico, ovvero biprotruso/biretruso.
Filogeneticamente, questo tipo di malposizioni sono più frequenti laddove
i looks etnici sono più simili alle specie umane estinte caratterizzate
da chiare biprotrusioni mascellari. L'espressione di queste caratteristiche
primordiali può essere, quindi, etnicamente facile da comprendere. Non
è invece così chiara quando avviene negli europídi. Si
potrebbe supporre un'avvenuta ricombinazione del DNA alla base di questo fenomeno,
sia causale che naturale. Variazioni spontanee accadono frequentemente, influenzando
negativamente, in molti pazienti, la normale efficienza di valutazione estetica
del KPF, e questo non solo in Germania o nelle regioni nordiche. Una frequente
posizione di Sn anteriore al Nasion (profilo inferiore protruso) avviene ancora
più frequentemente nelle nazioni nelle quali la popolazione non assomiglia
al tipo nord-europíde, ovvero dove la tendenza ad un profilo biprotruso
è maggiore. Il fenomeno opposto, ovvero la retrognazia, è ovviamente
più comune nelle popolazioni nordiche che in quelle meridionali. Questo
è dovuto, principalmente, a ragioni evoluzionistiche, ma anche alla ricombinazione
casuale del DNA. Tutte queste caratteristiche vengono influenzate dall'ambiente
in cui si cresce. Il KPF classico è preciso nel 70% dei pazienti nord-europídi
(e nord-americani), dato che appartengono al gruppo etnico per il quale Schwarz
standardizzò il suo ideale. Non è adeguato alle restanti variazioni
etniche giustificate evoluzionisticamente o casuali, inferiori al 30%. Il KPF
risulta ancora meno adeguato in altre parti del mondo, in particolare laddove
i look etnici mongolídi, negrídi e altre europídi sono
endemiche (Il KPF classico potrebbe aiutare nel 20-40% dei casi e forse ancora
meno). Il secondo fattore limitante è presentato qui di seguito ed insieme
ad esso vi propongo una soluzione. Tale soluzione non è necessaria soltanto
nel profilo ideale, piuttosto usando sia il KPF classico che quello da me modificato.
In tutti gli altri tipi facciali moderni, solo il KPF modificato è in
grado di visualizzare il problema. Nota: le soluzioni vengono proposte nella
formula indicata con "secondo me" e l'aggettivo scheletrico, negli
esempi a seguire, è usato per descrivere soltanto la posizione sagittale
dei tessuti molli.
2) INCLINAZIONE DEL PROFILO FACCIALE, DATA DALLA POSIZIONE DEL MENTO
Consideriamo ora l'inclinazione del profilo facciale. La domanda era: Dove si
trova il Pogonion? L'individuazione del pogonion serviva a valutare approssimativamente
la posizione sagittale della mandibola in relazione alla radice nasale ma, più
in particolare, per la posizione sagittale del mento, così che otteniamo
anche informazioni sulla inclinazione del profilo facciale inferiore. Però
il Pg non è affidabile né nella valutazione dell'inclinazione
del profilo né nelle relazioni sagittali tra le arcate. Infatti, condizioni
di mento dominante o molto piccolo sono comuni nella routine clinica. I quattro
possibili esempi sono tutti intenzionalmente affetti da mento troppo ampio o
troppo piccolo proprio per mostrare come il riferimento al Pogonion possa trarre
in errore nella valutazione sagittale delle arcate. Ed ecco che l'utilizzo del
Pogonion come punto di riferimento può condurre a problemi diagnostici,
prognostici e terapeutici. Per questioni di semplicità, in tutti e quattro
i nostri esempi il punto Nasion ed il Subnasale sono collocati sulla stessa
verticale (caso ideale).
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| Fig.
022 Profilo facciale inferiore inclinato in avanti ma "scheletricamente"
dritto secondo l'autore |
Fig.
023 Profilo facciale inclinato posteriormente ma "scheletricamente"
dritto secondo l'autore |
Nel
tipo facciale di fig. 022, il KPF classico suggerirebbe un setback mandibolare
(il profilo infatti risulta inclinato in avanti). Se consideriamo invece il
KPF modificato, Sl risulta correttamente posizionato (profilo facciale dritto
"secondo me"). Questo per dire che il problema può essere risolto
con una genioplastica riducente. Il paziente virtuale ha un mento troppo protruso/prominente
ma non, invece, un profilo scheletrico di terza classe. Nel caso in cui decidessi
di eseguire un setback mandibolare come indicatomi dal KPF classico, creerei
di fatto una seconda classe! In figura 023 abbiamo la situazione opposta: secondo
il KPF classico si dovrebbe avanzare la mandibola perché il profilo è
inclinato indietro). Per il KPF modificato invece Sl è correttamente
posizionato (profilo facciale dritto "secondo me"), mentre il problema
è localizzato nel mento, che andrebbe aumentato in quanto fuggente/retruso.
Tale condizione non ha quindi niente a che vedere con la seconda classe e se
si decidesse di fare un avanzamento mandibolare si creerebbe una terza classe
scheletrica!
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Fig.
024 profilo facciale dritto ma scheletricamente avanzato secondo l'autore
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Fig.
025 profilo facciale dritto ma scheletricamente retruso secondo l'autore |
Nel
tipo facciale di figura 024, il KPF classico indicherebbe che la terapia ossea
non sarebbe necessaria (perché saremmo in presenza di un profilo dritto).
Inoltre, nonostante questa valutazione, è comunque molto facile riconoscere
la tendenza verso una terza classe. Se consideriamo il KPF modificato, Sl si
trova, in realtà, troppo anteriormente (potruso "secondo me")
od in terza classe scheletrica e quindi necessitiamo di una riduzione mandibolare
per ottenere una prima classe e di una genioplastica di augmentazione del mento.
Come evidente da questa immagine, possiamo avere problemi scheletrici combinati
con quelli del mento. La figura 025 mostra il problema opposto: anche in questo
caso il KPF classico indica come non sia necessaria la terapia ossea (avremmoavremmo
un profilo dritto). In ogni caso, mediante il KPFm, è adesso molto semplice
riconoscere una tendenza alla seconda classe (retruso "secondo me"),
cosicché sarebbe necessario un avanzamento mandibolare per ottenere una
I classe scheletrica ed una concomitante genioplastica di riduzione del mento.
Come evidente anche da questa immagine, possiamo avere problemi scheletrici
combinati con quelli del mento.
Soluzioni: non avremo più problemi col Pogonion, perché
con il KPFm si considera la distanza sagittale Sn-Sl. Il. Pg del KPF classico
è sostituito dal Sl del KPF modificato. Note: ricordare il nuovo punto
di repere Sl sui tessuti molli.
Conclusioni:
Abbiamo un profilo dritto quando il valore sagittale Sn-Sl è il 10-90%
del KPFm. In volti con una radice nasale molto alta, come un naso greco, e nelle
persone che internazionalmente sono riconosciute come molto belle pur avendo
questa radice nasale, questo valore può essere al massimo compreso tra
il 20 e l'80% del KPF. Quando la radice nasale è sagittalmente bassa
(frequente nella razza negra e slava), Sn-Sl può tendere ad eguagliare
l'area KPFm senza per questo causare entrare un profilo di seconda classe; od
essere addirittura nullo, senza generare un profilo di tessuti molli di terza
classe (intervallo per il profilo diritto: 0%-100%).
Fig.
026 Ciascuna tipologia
ideale non può essere perfetta
perfetto
Il titolo dell'ultima immagine è "Ciascuna tipologia ideale non
può essere perfetta". Il profilo riportato appartiene ad una top-model
e serve come esempio di bellezza al di fuori degli standard della letteratura.
Mostra una lieve disgnazia, qualcosa di visibile che le persone comuni percepiscono
come affascinante. Ciascun metodo di analisi, seppur possa sembrare completo,
non ci porterà mai alla verità assoluta, perché i fattori
da considerare nei canoni estetici sono molti, forse troppi (psicologici, culturali,
etnici, di gusto personale ed influenzati dai mass media).
References:
- SCHWARZ A.M., "Röntgenstatik",
Urban & Schwarzenberg, München, 1958.
- RAKOSI T., JONAS I.,
"Kieferorthopädie Diagnostik", Georg Thieme Verlag, Stuttgart,
1989.
- SCHOPF P., "Kieferorthopädie",
Quintessenz Verlag Berlin, 1991.
- FARKAS L.G., "Anthropometrics
of the head and face." Second edition, New York: Raven Press, 1994.
- EPKER N.B., KOURY M.E.,
"Maxillofacial Esthetics: Anthropometrics of the Maxillofacial Region",
J Oral Maxillofac Surg 50: 806-820, 1992.
- POWELL N., HUMPHREYS
B., "Proportions of the Aesthetic Face", Thieme-Stratton Inc., New
York, 1984.
- RICKETTS R.M., "Divine
proportions in facial esthetics", Clin Plast Surg 9 (4): 401-422, 1982.
- ARNETT G:W:, BERGMAN
R.T., "Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part
I", Am J Orthod Dentofac Orthop 103: 299-312, 1993.
- TURLEY P.K., AUGER T.A.,
"The female soft tissue profile as presented in fashion magazines during
the 1900s: A photographic analysis", Int J Adult Orthognath Surg 14(1),
1999.
To cite this article
please write:
G. Perseo, A
well known modified lower face profile analysis for all ethnic types and its
contribution to cephalometric skeletal classes. Virtual Journal of
Orthodontics [serial online] 2002 May 15; 4(3): Available from URL:http://www.vjo.it/043/kpfm.htm
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4.3 - 2002 - http://www.vjo.it/vjo043.htm
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